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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 |  |  | |
| ①被扶養者認定対象者の状況届（新生児・高校生を含む18歳以下の子用） | | - | 新生児・高校生を含む18歳以下の子を追加するとき |
| ②被扶養者認定対象者の状況届（大学生・大学院生・専門学校生の子用） | | - | 大学生・大学院生・専門学校生の子を追加するとき |
| ③被扶養者認定対象者の状況届（①・②以外の子用） | | - | ①・②以外の子を追加するとき |
| ④被扶養者認定対象者の状況届（配偶者用） | | - | 配偶者を追加するとき |
| ⑤被扶養者認定対象者の状況届（父母・兄弟姉妹等用） | | - | 父母・兄弟姉妹等を追加するとき |
| ①提出書類チェックリスト（新生児・高校生を含む18歳以下の子用） | | - | 新生児・高校生を含む18歳以下の子を追加するとき |
| ②提出書類チェックリスト（大学生・大学院生・専門学校生の子用） | | - | 大学生・大学院生・専門学校生の子を追加するとき |
| ③提出書類チェックリスト（①・②以外の子用） | | - | ①・②以外の子を追加するとき |
| ④提出書類チェックリスト（配偶者用） | | - | 配偶者を追加するとき |
| ⑤提出書類チェックリスト（父母・兄弟姉妹等用） | | - | 父母・兄弟姉妹等を追加するとき |
| 誓約書 | | - | 状況届の失業給付の「申請中」「受給延長中」「受給権利があるが申請しない」にチェックをされた方 |
| 健康保険被扶養者（異動）届 | | | 家族を扶養からはずすとき |
| 国民年金第３号被保険者関係届 | | | 配偶者を国保に移す際に会社に提出する年金の届 |
| 被保険者氏名変更（訂正）届 | | - | 氏名に変更があったとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | | - | 被保険者の資格を失ったあと引き続き被保険者でいたいとき |
| 任意継続届出事項変更（訂正）届 | | - | 任意継続被保険者の届出事項に変更があったとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | | - | 任意継続被保険者の資格喪失を申し出るとき |
| 介護保険適用除外等（該当・非該当）届 | | - | 介護保険適用除外のとき |
| マイナ保険証利用登録の解除申請書 | | - | マイナ保険証の利用登録を解除したいとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 | | - | 資格確認書を交付申請するとき |
| 資格確認書 滅失届 | | - |
給付・請求に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 療養費支給申請書（立て替え払い） | | | 立て替え払いをしたとき （保険証を持たずに自費で診療を受けた場合） |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | | | 治療用装具を装着したとき |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） | | - | はり・きゅうを受けたとき |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | | - | あんま・マッサージを受けたとき |
| 医師の同意書（はり・きゅう） | | - | はり・きゅうを受けたとき（※該当する場合） |
| 医師の同意書（あんま・マッサージ） | | - | あんま・マッサージを受けたとき（※該当する場合） |
| 往療状況確認票（はり・きゅう・あんま・マッサージ） | | - | はり・きゅう・あんま・マッサージを受けたとき（※該当する場合） |
| 出産手当金請求書 | | | 出産で仕事を休むとき |
| 出産育児一時金請求書（差額支給用） | | | 出産するとき（出産費用が少額だったとき） |
| 出産育児一時金請求書（償還払い用） | | | 出産するとき（出産費用を全額自己負担で支払ったとき） |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | | - | 出産するとき（受取代理用） |
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | | - | 受取代理の手続き後、利用しなくなったとき |
| 受取代理人変更届 | | - | 受取代理の手続き後、受取人を変更するとき |
| 出産育児一時金請求書（海外出産用） | | | 海外で出産したとき |
| 出産育児一時金の重複申請について（海外出産用） | | - | 海外で出産したとき |
| 健康保険移送費承認申請書（事前申請用） | | - | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 健康保険移送費支給申請書 | | - | 入院や転院で移送が必要なとき |
| 傷病手当金・傷病手当付加金請求書 | | - | 病気やけがで仕事を休むとき |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金請求書 | | - | 死亡したとき |
| 第三者の行為による傷病届 | | - | 自動車事故にあったとき |
| 事故発生状況報告書 | | | 自動車事故にあったとき |
| 念書 被保険者用 | | - | 自動車事故にあったとき |
| 念書 相手方用 | | - | 自動車事故にあったとき |
| 健康保険限度額適用認定申請書 | | | 医療費が高額になるとき |
保健事業に関する書式
| 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに |
|---|---|---|---|
| 人間ドック受診申込書（社員用） | | | 人間ドックを受けるとき（社員用） |
| 人間ドック受診申込書（社員被扶養配偶者用） | | | 人間ドックを受けるとき（社員被扶養配偶者用） |
| 人間ドック受診申込書（任意継続者用） | | | 人間ドックを受けるとき（任意継続者用） |
| 特定健康診査受診申込書 | | - | 特定健康診査を受けるとき |
| HPV郵送検診申込書 | | - | HPV検診を受けるとき |
| 子宮頸がん検診利用補助金申請書 | | - | 子宮頸がん検診を受けたとき |
| がん検診（自治体実施）等利用補助金申請書 | | - | がん検診を受けたとき |
| インフルエンザ接種補助金申請書 | | - | インフルエンザワクチンを受けたとき |
| 子宮頸がんワクチン接種補助金申請書 | | - | 子宮頸がんワクチンを受けたとき |
| 成人用肺炎球菌ワクチン接種補助金申請書 | | - | 成人用肺炎球菌ワクチンを受けたとき |
| 風疹抗体検査補助金申請書 | | - | 風疹の抗体検査を受けたとき |
| 麻疹抗体検査補助金申請書 | | - | 麻疹の抗体検査を受けたとき |
| 風疹ワクチン接種補助金申請書 | | - | 風疹のワクチンを受けたとき |
| 麻疹ワクチン接種補助金申請書 | | - | 麻疹のワクチンを受けたとき |
| 禁煙外来補助金申請書 | | - | 禁煙外来を受けたとき |
| 帯状疱疹ワクチン接種補助金申請書 | | - | 帯状疱疹ワクチンを受けたとき |
| 新型コロナワクチン接種補助金申請書 | | - | 新型コロナワクチンを受けたとき |